Приложение N 1. Заявление субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий из
республиканского бюджета на возмещение
части затрат, связанных с
уплатой процентов по займам

Форма

В Министерство промышленности

и торговли Республики Бурятия

Заявление
субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя) ____________

____________________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации ________________________________________

ИНН ________________________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________________

Фактический адрес ___________________________________________________________

Руководитель организации (ФИО) ______________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________________

Сведения о вышестоящей организации (наименование, юридический адрес) ________

____________________________________________________________________________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация (индивидуальный предприниматель) состоит на налоговом учете _________________________________________

____________________________________________________________________________

Уставный капитал организации ________________________________________________

в том числе принадлежащий государству _______________________________________

муниципальным образованиям _________________________________________________

иностранным юридическим лицам и гражданам __________________________________

общественным и религиозным организациям ____________________________________

благотворительным и иным фондам ____________________________________________

другим юридическим лицам ___________________________________________________

Средняя численность работников за 2 предшествующих календарных года и последний отчетный период текущего года _______________________________________________________________

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за 2 последних календарных года ___________________________________________________________________

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за 2 последних календарных года _________________________________________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД ________________________________________ (с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация:

____________________________________________________________________________

Средний уровень заработной платы работников субъекта малого и среднего предпринимательства за последний месяц ________________ руб.

Вид поддержки: субсидия на возмещение части произведенных расходов ___________

____________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении: _________________________

____________________________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды, а также по бюджетным средствам, предоставленным ранее на возвратной основе, по состоянию на _______________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации _________________ ________________________

(подпись, печать) (ФИО)

Главный бухгалтер организации _________________ ________________________

(подпись) (ФИО)