Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 11.07.2017 N 338

Приложение N 10
к Положению о резервном фонде
Правительства Республики Бурятия
по ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Форма

Главе муниципального образования

__________________________

__________________________

Заявление

Прошу включить меня, _____________________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки граждан, нуждающихся в оказании финансовой помощи на строительство (приобретение) жилых помещений взамен утраченных в результате чрезвычайной ситуации, вызванной крупномасштабным пожаром, произошедшим в апреле 2017 года на территории Прибайкальского района Республики Бурятия, предоставляемой за счет средств резервного фонда Правительства Республики Бурятия по ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий.

Состав семьи:

1. Жена - ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи - ____________________________________________

___________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

К заявлению прилагаю:

1. Копии документов, удостоверяющих личность заявителя и членов его семьи.

2. Копии документов, подтверждающих родство заявителя и членов его семьи, в том числе копия свидетельства о браке, копии свидетельств о рождении, копии свидетельств об усыновлении (удочерении), копия решения суда о признании гражданина членом семьи собственника жилого помещения и (или) о признании постоянно проживающим по месту жительства в утраченном жилье на момент чрезвычайной ситуации (в случае необходимости).

3. Документы, подтверждающие факт смены фамилии, имени или отчества (в случае наличия соответствующего факта).

4. Решение суда, в котором установлены факты, имеющие юридическое значение, являющиеся основанием для предоставления финансовой помощи.

"_____"________________ г.
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)