Приложение N 1. Заявление о строительстве (приобретении) жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления гражданам
финансовой помощи на строительство
(приобретение) жилых помещений
взамен утраченных в результате
чрезвычайной ситуации, вызванной
крупномасштабным пожаром,
произошедшим в апреле 2017 года
на территории Прибайкальского района
Республики Бурятия, предоставляемой
за счет средств резервного фонда
Правительства Республики Бурятия
по ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Форма

В _______________________________

от _______________________________

Заявление о строительстве (приобретении) жилого помещения

Прошу включить меня, ____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ______________ года, место рождения ______________________

___________________________________________________________________________

(страна, республика)

___________________________________________________________________________

(край, область) город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность ________________, серия ____________,

(вид документа)

номер _____________________, выдан ________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

"____" ____________________ ____ г., зарегистрирован(а) по адресу: __________

__________________________________________________________________________ ,

(полный адрес регистрации (постоянного проживания) по месту жительства, дата регистрации (при наличии)

являюсь собственником жилого помещения, признанного непригодным для проживания или утраченного в результате пожара, площадью ______________ кв. метров и членов моей семьи, имеющих право на получение финансовой помощи совместно со мной (указываются сведения о членах семьи):

1. ___________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N ______________,

выданный(ое) _______________________________________ "___" ____________ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

________________________________________________________________________

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации и адрес постоянного проживания)

родственные отношения _________________________________________________

(указать родственные отношения (супруг, супруга, дети, в том числе усыновленные, родители, усыновители гражданина, внуки) и реквизиты подтверждающего документа)

2. ___________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N ______________,

выданный(ое) _______________________________________ "___" ____________ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

___________________________________________________________________________

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации и адрес постоянного проживания)

родственные отношения __________________________________________________

(указать родственные отношения (супруг, супруга, дети, в том числе усыновленные, родители, усыновители гражданина, внуки) и реквизиты подтверждающего документа)

3. ___________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N ______________,

выданный(ое) _____________________________________ "___" _______________ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

___________________________________________________________________________

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации и адрес постоянного проживания)

родственные отношения _________________________________________________

(указать родственные отношения (супруг, супруга, дети, в том числе усыновленные, родители, усыновители гражданина, внуки) и реквизиты подтверждающего документа)

4. ___________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N ______________,

выданный(ое) _____________________________________ "___" _______________ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

___________________________________________________________________________

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации и адрес постоянного проживания)

родственные отношения __________________________________________________

(указать родственные отношения (супруг, супруга, дети, в том числе усыновленные, родители, усыновители гражданина, внуки) и реквизиты подтверждающего документа)

5. ___________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N ______________,

выданный(ое) _____________________________________ "___" _______________ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

___________________________________________________________________________

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации и адрес постоянного проживания)

родственные отношения __________________________________________________

(указать родственные отношения (супруг, супруга, дети, в том числе усыновленные, родители, усыновители гражданина, внуки) и реквизиты подтверждающего документа)

в список граждан, постоянно проживающих в жилых помещениях, которые были утрачены или повреждены в результате чрезвычайной ситуации, на получение финансовой помощи в виде строительства (предоставления) жилья взамен утраченного (далее - список).

При рассмотрении вопроса о включении в список прошу учесть пожелания на получение финансовой помощи в виде:

___________________________________________________________________________

(указать по выбору заявителя: приобретение жилого помещения; строительство жилого дома взамен утраченного)

___________________________________________________________________________

(указать по выбору заявителя в случае строительства)

на принадлежащем мне и (или) совместно проживающим со мною членам семьи либо находящемся в муниципальной собственности земельном участке)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(иного жилого помещения, пригодного для проживания не имею/имею другое жилое помещение, также признанное непригодным для проживания)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи):

1) ____________________________________________ ______________________;

(ФИО) (подпись)

2) ____________________________________________ ______________________;

(ФИО) (подпись)

3) ____________________________________________ ______________________;

(ФИО) (подпись)

4) ____________________________________________ ______________________;

(ФИО) (подпись)

5) ____________________________________________ ______________________.

(ФИО) (подпись)

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку представленных нами персональных данных, необходимых для получения финансовой помощи, органами местного самоуправления, органами государственной власти Республики Бурятия и иными организациями, участвующими в предоставлении финансовой помощи, при необходимости на восполнение отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти, органов государственной власти Республики Бурятия, органов местного самоуправления и организаций всех форм собственности.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Контактная информация:

Адрес:____________________________________________________,

тел. _________________

Приложения:

1)______________________________________________________________;

2)______________________________________________________________;

3)______________________________________________________________.

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком реализации финансовой помощи граждан, в том числе с тем, что получаемые жилые помещения будут переданы в общую долевую собственность мне и членам моей семьи, и обязуемся их выполнять.

1) ____________________________________________ ______________________;

(ФИО) (подпись)

2) ____________________________________________ ______________________;

(ФИО) (подпись)

3) ____________________________________________ ______________________.

(ФИО) (подпись)

"____" _____________ 20___ г.