Приложение N 4. Акт обследования места осуществления земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на осуществление земляных
работ на территории г. Улан-Удэ"

Акт обследования места осуществления земляных работ

от "___" _________________20____ г.

место составления

акта осмотра: __________________

______________________________

Адрес (место осуществления работ): ______________________________________________

(указать улицы, точные адресные

__________________________________________________________________

ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район ________________________________________________________________________

Вид и объем работ: ____________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт и др.)

____________________________________________________________________ __________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _________________________________________________________________________ _____

Проезжая часть ______________ Тротуар _______________ Зеленая зона _______________

Внутриквартальная территория: __________________________________________________

проезды __________________________ пешеходная дорожка _________________________

зеленая зона __________________ отмостка ________________________________________

Сроки проведения работ: с "___" _________ 20____ г. по "___" ___________ 20____ г.

Акт составлен в ___ экз.

Акт подписали:

______________________	______________________	______________________
(должность)	(подпись)	(Ф. И. О.)

______________________	______________________	______________________
(должность)	(подпись)	(Ф. И. О.)