Приложение N 5. Разрешение на осуществление земляных работ/аварийных земляных работ

Приложение N 5
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных
работ на территории г. Улан-Удэ

______________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Разрешение
на осуществление земляных работ/аварийных земляных работ

______________ 20__ г.

N ________

Заявитель работ __________________________________________________________________

(наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон - для

____________________________________________________________________ _____________

юридических лиц, Ф.И.О., адрес регистрации, телефон - для физических лиц)

Адрес производства работ: район ____________________________________________________

улица _________________________________________________________________________ ___

участок от _______________________________ до ______________________________________

Вид работ: ________________________________________________________________________

Объем: _________________________ диаметр (напряжение) ______________________________

Осуществление работ разрешено с ___________________ по _____________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м): __________________________

Проезжая часть ________________ Тротуар ____________________ Зеленая зона ___________

Внутриквартальная территория:

проезды ____________________ пешеходная дорожка _________________________________

зеленая зона ______________________ отмостка _______________________________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _____________________________

____________________________________________________________________ ______________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Особые условия
Сведения о должностных лицах, ответственных за осуществление работ от Заявителя (Заказчика), Подрядчика и Организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)
Отметка о продлении

Примечание.

Произведенная работа считается законченной после полного восстановления благоустройства улиц, тротуаров, пешеходных дорожек, газонов, внутриквартальных, дворовых и других территорий и подписания акта об исполнении разрешения на осуществление земляных работ.

В случае отсутствия подписанного сторонами акта об исполнении разрешения на осуществление земляных работ произведенные работы считаются незаконченными.

Особые отметки: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(должность, подпись, фамилия и инициалы лица, подписавшего настоящее разрешение)

М.П.