Приложение N 2. Заявление на предоставление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

Приложение N 2
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных работ
на территории г. Улан-Удэ

Руководителю ______________

__________________________

от ________________________

__________________________

Заявление
на предоставление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

г. Улан-Удэ

_________________ 20____ г.

Прошу выдать разрешение на осуществление аварийных земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ________________________________________________________

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: __________________________________________ тел. __________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, __________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (индивидуальный предприниматель) _________________________________________

(полное наименование)

Руководитель _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _________________________________________ тел. __________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, __________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации __________________________________________ тел. ____________________

Паспорт: серия _____________ N _____________________, дата выдачи ___________________

кем выдан ________________________________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): __________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала

____________________________________________________________________ _____________

и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район _________________________________________________________________________ __

Аварийный ремонт _________________________________________________________________

Вид работ: ________________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

____________________________________________________________________ _____________

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ____________________________

Проезжая часть _________________ Тротуар ______________ Зеленая зона _________________

Внутриквартальная территория: ______________________________________________________

проезды __________________________ пешеходная дорожка _____________________________

зеленая зона ________________________________ отмостка _____________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "________" ____________ 20____ г. по "________" ________________ 20____ г.

Обязуюсь осуществлять земляные работы, которые оказывают влияние на безопасность проведения земляных работ, при наличии свидетельства о допуске к таким видам работ.

В случае повреждения обязуюсь восстановить асфальтобетонное покрытие