Приложение N 7. Акт об исполнении разрешения на осуществление земляных работ/аварийных земляных работ

Приложение N 7
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных
работ на территории г. Улан-Удэ

Акт
об исполнении разрешения на осуществление земляных работ/аварийных земляных работ

______________ 20__ г.

N ________

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Представитель Уполномоченного органа:

____________________________________________________________________ _____________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. Представитель Комитета по строительству Администрации г. Улан-Удэ:

____________________________________________________________________ _____________

(должность, фамилия, имя, отчество)

3. Представитель Комитета городского хозяйства Администрации г. Улан-Удэ:

____________________________________________________________________ _____________

(должность, фамилия, имя, отчество)

4. Представитель Комитета по архитектуре, градостроительству и землеустройству г. Улан-Удэ:

____________________________________________________________________ _____________

(должность, фамилия, имя, отчество)

5. Заявитель (представитель Заявителя по доверенности):

____________________________________________________________________ _____________

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________

составили настоящий акт о том, что в соответствии с разрешением от "___" _________ г. N ___,

выданным ________________________________________________________________________

(наименование лица, получившего разрешение)

____________________________________________________________________ _____________

на осуществление работ ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(характер и объем работ в соответствии с записью в разрешении)

по адресу: _______________________________________________________________________

работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

- асфальто-бетонное покрытие __________________________________________________ кв. м

(восстановлено или не нарушалось, указать)

- отмостка (бортовой камень) ___________________________________________________ кв. м

- восстановление благоустройства ______________________________________________ кв. м

- восстановление озеленения ___________________________________________________ кв. м

- восстановление малых архитектурных форм __________________________________________

- восстановление технических сооружений _____________________________________________

Акт составлен в ____________ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Примечание: ______________________________________________________________________

Заявитель (Заказчик), Подрядчик информирован об обязанности устранять в течение двух лет просадки и (или) провалы, которые могут появиться в месте проведения земляных и аварийных работ.

Приложение: 1. Исполнительная съемка (при строительстве инженерных коммуникаций).

____________________________________________________________________ _____________

(должность, подпись, фамилия и инициалы)

____________________________________________________________________ _____________

(должность, подпись, фамилия и инициалы)

____________________________________________________________________ _____________

(должность, подпись, фамилия и инициалы)