Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных работ
на территории г. Улан-Удэ

Руководителю _____________

__________________________

от ________________________

__________________________

Заявление
на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

г. Улан-Удэ

_________________ 20____ г.

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) _______________________________________________________

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _______________________________________________ тел. ____________

Лицо, ответственное за осуществление работ, __________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (индивидуальный предприниматель) __________________________________________

(полное наименование)

Руководитель _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: __________________________________________________ тел. __________

Лицо, ответственное за осуществление работ, __________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации ________________________________________________ тел. ______________

Паспорт: серия _____________ N _____________________, дата выдачи ___________________

кем выдан ________________________________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): ___________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала

____________________________________________________________________ _____________

и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район _________________________________________________________________________ ____

Проект разработан __________________________________________________________________

Вид работ: ________________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

____________________________________________________________________ _____________

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _____________________________

Проезжая часть ______________ Тротуар ___________________ Зеленая зона _______________

Внутриквартальная территория: _______________________________________________________

проезды _________________________________ пешеходная дорожка _______________________

зеленая зона _______________________________ отмостка _______________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "________" ____________ 20____ г. по "________" _________ 20____ г.

Обязуюсь осуществлять земляные работы, которые оказывают влияние на безопасность проведения земляных работ, при наличии свидетельства о допуске к таким видам работ.

В случае повреждения обязуюсь восстановить асфальтобетонное покрытие и произвести планировку грунта, восстановить элементы благоустройства, травяной покров на газонах и закрыть разрешение на осуществление работ в порядке, установленном настоящим Порядком.

				"_____" _______________ 20____ г.
(подпись)		(расшифровка подписи)

Я, _________________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие ________________________________________ в соответствии со статьей 9

указать наименование уполномоченного органа

Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "___________________________________________________________________",

(наименование муниципальной услуги)

а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ________________________________.

указать наименование уполномоченного органа

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

				"_____" _______________ 20____ г.
(подпись)		(расшифровка подписи)