Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в условия пользования участком недр

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов Республики Бурятия от 22 января 2015 г. N 13-ПР настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов Республики Бурятия
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий на пользование
участками недр местного значения
(с изменениями от 22 января 2015 г.)

Форма

В ____________________________________

(наименование органа государственной

власти)

от ___________________________________

(полное наименование заявителя,

организационно-правовая

_____________________________________

форма, юридический и почтовый адрес,

телефон, факс,

_____________________________________

адрес электронной почты заявителя)

Заявление
о внесении изменений в условия пользования участком недр

Заявитель ______________________________________________________________

(организация-заявитель)

просит внести изменения в условия пользования участком недр, утвержденные

лицензией ________________________, зарегистрированной ___________________,

(серия, номер, вид лицензии) (дата регистрации лицензии)

на право пользования участком недр _______________________________________,

(наименование участка недр)

с целевым назначением и видами работ ____________________________________.

(указать согласно лицензии)

Заявитель просит внести следующие изменения (изложить краткую суть предложений по внесению изменений с указанием причин необходимости этих изменений):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

_______________	___________________________________	________________________
(должность)	(подпись уполномоченного лица заявителя)	(Ф.И.О.)

МП