Приложение N 12. Заявление на получение права пользования участком недр, содержащим подземные воды

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов Республики Бурятия от 19 ноября 2015 г. N 344-ПР настоящее приложение дополнено приложением N 12, вступающим в силу со дня официального опубликования названного приказа

Приложение N 12
к Административному регламентуМинистерства природных ресурсов Республики Бурятия
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий на пользование
участками недр местного значения

Форма

В _____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ____________________________________

(полное наименование заявителя,

организационно-правовая форма,

_______________________________________

юридический и почтовый адрес, телефон,

факс, адрес электронной почты)

Заявление
на получение права пользования участком недр, содержащим подземные воды

Заявитель _____________________________________________________________

(организация-заявитель)

просит предоставить право пользования участком недр, содержащим подземные воды, расположенным в пределах: __________________________________________,

(муниципальный район, поселение (городской округ))

находящимся ______________________________________________________________,

(географическая привязка испрашиваемого участка недр)

с целью (нужное подчеркнуть):

1) питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения;

2) технологического обеспечения водой объектов промышленности;

3) технологического обеспечения водой объектов сельскохозяйственного назначения.

Вид пользования на испрашиваемый участок недр (нужное подчеркнуть):

1) геологическое изучение участка недр в целях поисков и оценки подземных вод;

2) добыча подземных вод;

3) совмещенное пользование.

Планируемый объем добычи подземных вод ______________________ м3/сутки.

Документы, прилагаемые к заявлению, представлены на ___________________

(количество)

пронумерованных листах.

____________________ ______________________________ _______________________

(должность) (подпись уполномоченного (Ф.И.О.) лица заявителя)

МП _______________