Приложение N 4. Заявление о досрочном прекращении права пользования участком недр местного значения

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов Республики Бурятия от 22 января 2015 г. N 13-ПР настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов Республики Бурятия
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий на пользование
участками недр местного значения
(с изменениями от 22 января 2015 г.)

Форма

В ____________________________________

(наименование органа государственной

власти)

от ___________________________________

(полное наименование заявителя,

организационно-правовая

_____________________________________

форма, юридический и почтовый адрес,

телефон, факс,

_____________________________________

адрес электронной почты заявителя)

Заявление
о досрочном прекращении права пользования участком недр местного значения

Заявитель ________________________________________________ просит досрочно

(организация-заявитель)

прекратить право пользования участком недр ________________________________

(наименование участка недр)

по лицензии ______________________, зарегистрированной ___________________.

(серия, номер, вид лицензии) (дата регистрации лицензии)

Планируемый срок досрочного прекращения права пользования ________________

_________________________ (указывается заявителем).

Причины досрочного прекращения права пользования (указываются заявителем):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____.

Заявитель обязуется выполнить мероприятия по консервации и ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель согласно условиям, зафиксированным в лицензии.

_______________	___________________________________	________________________
(должность)	(подпись уполномоченного лица заявителя)	(Ф.И.О.)

МП