Приложение N 2. Заявление на переоформление лицензии на право пользования участком недр

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов Республики Бурятия от 22 января 2015 г. N 13-ПР настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов Республики Бурятия
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий на пользование
участками недр местного значения
(с изменениями от 22 января 2015 г.)

Форма

В ____________________________________

(наименование органа государственной

власти)

от ___________________________________

(полное наименование заявителя,

организационно-правовая

_____________________________________

форма, юридический и почтовый адрес,

телефон, факс,

_____________________________________

адрес электронной почты заявителя)

Заявление
на переоформление лицензии на право пользования участком недр

Заявитель _______________________________________________________________

(организация-заявитель)

просит переоформить лицензию _________________________ на право пользования

(серия, номер, вид лицензии)

участком недр ____________________________________________________________,

(наименование участка недр)

расположенным в пределах: ________________________________________________.

(муниципальный район, городской округ)

Основание для переоформления: ____________________________________________

(указываются случаи, предусмотренные

____________________________________________________________________ ______.

статьей 17.1 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

Заявитель ____________________________________________________ выражает

(организация-заявитель)

согласие принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования

недрами, предусмотренных лицензией _______________________________________.

(серия, номер, вид лицензии)

______________	___________________________________	________________________
(должность)	(подпись уполномоченного лица заявителя)	(Ф.И.О.)

МП