Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении свободного от прав третьих лиц земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении сервитута
в отношении свободных от прав третьих лиц
земельных участков, находящихся в муниципальной
собственности или государственная собственность
на которые не разграничена"

В Комитет по управлению имуществом и
землепользованию Администрации г. Улан-Удэ

Заявление
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении свободного от прав третьих лиц земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. заявителя)

действуя на основании ______________________________________________________________

от имени _________________________________________________________________________ _,

паспортные данные заявителя: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(серия и номер паспорта, кем, когда выдан)

адрес: _________________________________________________________________________ __,

(место нахождения физического или юридического лица)

идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________________,

(в случае обращения гражданина в качестве индивидуального предпринимателя)

дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе

"__" __________ 20__ г.,

основной государственный регистрационный номер юридического лица

____________________________________________________________________ ____________________,

(в случае обращения юридического лица)

дата постановки на учет юридического лица в налоговом органе

"__" __________ 20__ г.,

N контактного телефона (факса): _________________________________________,

прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении:

- земельного участка, государственная собственность на который не разграничена или находящегося в муниципальной собственности, с кадастровым номером - ___________________________________________________________________;

- части земельного участка, государственная собственность на который не разграничена или находящегося в муниципальной собственности, имеющего учетный номер - _____________________________________________________;

- части земельного участка, государственная собственность на который не разграничена или находящегося в муниципальной собственности,

площадью ________________ для целей ____________________________________ на срок _______________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- ________________________________________________

"__" ____________ 201_ г. __________________ (подпись)