Приложение 1. Форма заявления для заключения договора социального найма жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение договора социального
найма жилого помещения или внесение изменений
в договор социального найма жилого помещения"
(с изменениями от 26 ноября 2015 г.)

Форма заявления для заключения договора
социального найма жилого помещения

Руководителю администрации

_______________________ района

______________________________

(Ф.И.О. руководителя)

от __________________________,

(Ф.И.О., год рождения)

проживающего(ей) по адресу:

ул. ______, д. N __, кв. N __,

паспорт _____________________,

(серия, номер)

выдан _______________________,

телефон _____________________,

в лице _______________________

(Ф.И.О. представителя, номер и дата доверенности)

______________________________

______________________________

Заявление

Прошу заключить со мной договор социального найма на квартиру (комнату) по адресу:

_______________________________________________________, в связи с

_________________________________________________________________

(указать причину: замена ранее выданного ордера, утеря ордера, решение суда, распоряжение Администрации г. Улан-Удэ о выделении (предоставлении) жилого помещения и др.)

____________________________________________________________________ .

Нанимателем квартиры (комнаты) являюсь я, ____________________________

____________________________________________________________________ .

(Ф.И.О. полностью)

Состав семьи ______ человек(а):

1. ________________________________________________________________.

(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения, родственные отношения)

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

Исключить из договора найма: _______________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, степень родства)

___________________________________________________________________.

(указать причину: личное заявление, нотариально заверенное заявление, решение районного суда, свидетельство о смерти и т.д.)

Жилое помещение (благоустроенное, полублагоустроенное, неблагоустроенное) состоит из ____ комнат(ы), общей площадью _______ кв. м, жилой площадью ________ кв. м, расположено на ____ этаже ___-этажного дома.

Наличие лифта (да, нет), наличие мусоропровода (да, нет).

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие администрации района в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления членам моей семьи муниципальной услуги "Заключение договора социального найма жилого помещения или внесение изменений в договор социального найма жилого помещения", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в администрацию района.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(подпись)		(фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.