Приложение N 1. Заявление на получение гранта

Приложение N 1
к Порядку предоставления гранта
на развитие материально-технической базы
сельскохозяйственных
потребительских кооперативов

Форма

В конкурсную комиссию

Заявление на получение гранта

Полное наименование кооператива, потребительского общества:

____________________________________________________________________ ______.

Сокращенное наименование организации:

____________________________________________________________________ ______.

Юридический адрес: _______________________________________________________.

Фактический адрес: _______________________________________________________.

Руководитель организации (ФИО): __________________________________________.

Контактный телефон: ______________________________________________________.

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой кооператив,

потребительское общество состоит на налоговом учете: _____________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

____________________________________________________________________ ______.

Сведения о государственной регистрации на основании свидетельства о государственной регистрации:

регистрационный номер записи _____________________________________________;

дата регистрации _________________________________________________________;

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию,

____________________________________________________________________ ______;

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП):

____________________________________________________________________ ______;

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП):

____________________________________________________________________ ______.

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку:

____________________________________________________________________ ______.

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД ____________________________________ (с указанием описания кода).

Основные виды товаров, работ и услуг, по производству которых специализируется организация:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Размер собственных средств, предусмотренных на финансирование проекта (софинансирование проекта, в рублях):

____________________________________________________________________ ______.

Запрашиваемый размер гранта (в рублях):

____________________________________________________________________ ______.

Цели, на которые будет направлена сумма гранта: __________________________.

Срок окупаемости проекта: ________________________________________________.

Срок реализации проекта: _________________________________________________.

Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в конкурсе, достоверна.

Со всеми условиями проведения конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель

____________________________________________	_________________________
(подпись, печать при ее наличии)	(ФИО)

"__" __________ 20__ г.