Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма"

Руководителю Администрации

_____________________________ района

____________________________________

от __________________________________

проживающего(ей) по адресу:

ул. _________________________________

тел. ________________________________

E-mail _________________________________

Заявление

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма в муниципальном жилищном фонде по категории малоимущих, в связи

с _________________________________________________________

___________________________________________________________

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы)

Состав моей семьи ____ человек:

1. заявитель ____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

2. супруг(а) ____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

3. _____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

4. _____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

5. _____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

6. _____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

7. _____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

8. _____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

За последние пять лет я и члены моей семьи:

1. Были зарегистрированы по месту жительства (пребывания) по следующим адресам:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

2. Производили (не производили) отчуждение жилых помещений

___________________________________________________________

(если производили, указать адрес, основание и дату произведения отчуждения)

___________________________________________________________

Дополнительно сообщаем сведения о зарегистрированных по месту жительства членах семьи (родителях, детях, супруге):

1. _________________________________________________________

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный ________________________________________

_____________________________________________________ "__" _____________ ____ г., СНИЛС ______________________________________________________________

2. _________________________________________________________

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный ________________________________________

_____________________________________________________ "__" _____________ ____ г., СНИЛС ______________________________________________________________

3. _________________________________________________________

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный ________________________________________

_____________________________________________________ "__" _____________ ____ г., СНИЛС ______________________________________________________________

4. _________________________________________________________

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный ________________________________________

_____________________________________________________ "__" _____________ ____ г., СНИЛС ______________________________________________________________

Я и члены моей семьи несем ответственность за достоверность представленных мной сведений и подтверждающих их документов в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, согласны на проверку данных сведений в налоговом и иных органах.

Я и члены моей семьи подтверждаем свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки и другую информацию, указанную в заявлении и документах), представляемых мной с целью реализации органом местного самоуправления своих полномочий в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (далее - согласие).

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне и членам моей семьи разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления в администрацию района и