Приложение N 2

Приложение N 2
к Приказу
Управления инспекции государственного
надзора за техническим состоянием
самоходных машин и других
видов техники
от 6 июня 2012 г. N 01-22/63

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по приему квалификационных экзаменов
на право управления самоходными машинами и
выдаче удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста), временных разрешений к ним

                          ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА

Фамилия ______________________________ Имя ________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт серии _________ N _____________ выдан ________________ /----------\

______________________________________________________________ |          |

             (дата выдачи, орган внутренних дел)               |  Место   |

______________________________________________________________ |   для    |

      (наименование медучреждения, номер справки, дата)        |фотографии|

Прошел обучение по программе _________________________________ |          |

                                      (категория СМ,           |          |

______________________________________________________________ |          |

        наименование образовательного учреждения)     М.П.     |          |

                                                   инспекции   \----------/

                                                 гостехнадзора

Документ о прохождении обучения:

Серия ________ N ____________ от "__" __________ 2___ г.

"__" __________ 2___ г. Личная подпись _________________

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)	Разрешительные категории	Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора, печать