Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему экзаменов
на право управления самоходными
машинами и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

(лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________________

(наименование инспекции)

от _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _________________, место рождения __________________________________

(республика, край, область,

____________________________________________________________________ ____________,

автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего(ей) ________________________________________________________________

(адрес места жительства, пребывания)

____________________________________________________________________ _____________

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию):

вид(ы) _________________________________________________________________________ _,

серия(и) __________________________ номер(а) ______________________________________,

выдан(ы) ________________________________________________________________________.

(когда, кем)

Заявление

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с

______________________________________________________________

(окончанием подготовки,

____________________________________________________________________ ______.

срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами: вид _______________

______________________________ серия ______________ номер _________________

категории (квалификации) _____________________ получал(а) ____________________

____________________________________________________________________ ______.

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

"__" __________ 2 ___ г.		_____________________
		(подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

"__" __________ 2 ___ г.		_____________________
		(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

(оборотная сторона заявления)

Заключение

____________________________________________________________________ _______

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

____________________________________________________________________ _______

заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

____________________________________________________________________ _______

"__" __________ 2 ___ г.		_____________________
		(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

Заявителю выдано:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия _______________ номер ___________________ категории _________________

Временное разрешение

Серия _______________ номер _______________________________________________

Указанные документы получил(а)		"__" __________ 2___ г.
				(подпись)