Приложение N 1. Заявление о предоставлении республиканского материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 25 июня 2015 г. N 316 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления республиканского
материнского (семейного) капитала
(с изменениями от 25 июня 2015 г.)

Форма

Руководителю подразделения Республиканского

государственного учреждения

"Центр социальной поддержки населения"

______________________________

(ФИО руководителя)

Заявление
о предоставлении республиканского материнского (семейного) капитала

Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус ________________________________________________________

(мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения _________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Место рождения ________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

(наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Принадлежность к гражданству ___________________________________

(гражданка (гражданин) Российской Федерации,

__________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

__________________________________________________________________

7. Адрес места жительства _________________________________________

(почтовый адрес места жительства,

__________________________________________________________________

фактического проживания)

8. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне справку о предоставлении республиканского материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка, __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________.

дата рождения (усыновления) ребенка)

Республиканский материнский (семейный) капитал ранее (не выдавался, выдавался - указать нужное) _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Родительских прав в отношении ребенка (детей) (не лишалась (не лишался), лишалась (лишался) - указать нужное) _______________________________________________

__________________________________________________________________.

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей), (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное) ________________.

__________________________________________________________________.

Об ответственности за достоверность представленных сведений (предупреждена (предупрежден) - указать нужное) __________________________________________.

_________________________	_______________________________
(дата)	(подпись заявителя)
ФИО ответственного специалиста, принявшего заявление с пакетом документов	__________________________________