Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого (нежилого) помещения
в нежилое (жилое) помещение"

Председателю Комитета городского хозяйства

Администрации города Улан-Удэ

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

От _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __________,

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место постоянного проживания или полное наименование организации, ИНН, ОГРН)

тел. __________________.

Доверенность <*> _________________________________________________________.

(реквизиты, фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов), арендатора)

Место нахождения переводимого помещения: Республика Бурятия, г. Улан-Удэ,

____________________________________________________________________ ________, дом ____, кв. ____

Собственник(и) переводимого помещения: _________________________________________________________________________ _____________

Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение, нежилого помещения в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), занимаемого на основании права собственности, в целях использования помещения в качестве

____________________________________________________________________ _______

(указать причину перевода)

с проведением переустройства и (или) перепланировки помещения согласно прилагаемому проекту.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 200_ г. по

"__" __________ 200_ г.

Срок производства ремонтно-строительных работ с 09 до 18 часов в рабочие дни.

Обязуюсь(емся):

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к местам проведения ремонтно-строительных работ представителей собственника (балансодержателя) жилищного фонда, должностных лиц Администрации города, либо уполномоченного ею органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Приложения:

1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):

Вид документа	Реквизиты	Кол-во листов

2. Копия(и) документа(ов), удостоверяющего(их) личность(ти), или копии

регистрационных документов организации __________________________ на ______ листах.

3. Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения на ______ листах.

4. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения на ______ листах.

5. Поэтажный план дома на ______ листах.

6. Доверенность __________________________________________ на _____ листах.

7. Иные документы _________________________________________________________

__________________________________________________________ на _____ листах.

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 200_ г.	___________________	_______________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(Ф.И.О. заявителя)
"__" __________ 200_ г.	___________________	_______________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(Ф.И.О. заявителя)
"__" __________ 200_ г.	___________________	_______________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(Ф.И.О. заявителя)
"__" __________ 200_ г.	___________________	_______________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(Ф.И.О. заявителя)

Документы представлены на приеме "__" __________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявлений ___________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________ 200_ г. N _____

Расписку получил "__" __________ 200_ г.

_______________________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________________ _______________

(Должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)

<*> Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов), арендатора.