Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Улан-Удэ Республики Бурятия от 26 февраля 2016 г. N 36 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на перевозку
тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза
по автомобильным дорогам общего пользования
городского округа "город Улан-Удэ"
(с изменениями от 26 февраля 2016 г.)

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ____________ N _______________

поступило в __________________________

дата ________________ N ______________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с			по
На количество поездок
Характеристика груза:	Делимый		да		нет
Наименование <**>			Габариты		Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)			(подпись)		(фамилия)

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).