Приложение N 3. Форма подписного листа наблюдателя от группы избирателей в избирательную комиссию по выборам депутатов

Приложение N 3

к Закону

"О выборах депутатов представительных

органов местного самоуправления

в Липецкой области"

                               Подписной лист

  Мы, нижеподписавшиеся, уполномочиваем быть наблюдателем от группы

избирателей в ___________________________________________________________

         (участковую, окружную, муниципальную)

избирательную комиссию по выборам депутатов

_________________________________________________________________________

        (наименование представительного органа)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи

наблюдателя.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места житель ства	Год рожде- ния*	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата проставле ния подписи	Под пись
1.
2.

    Подписной лист  удостоверяю:

    _____________________________________________________________________

         (фамилия, имя,  отчество сборщика подписей,  адрес

_________________________________________________________________________

места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

его документа и дата выдачи)

_________________________________________________________________________

          (подпись и дата ее проставления)

     Наблюдатель_________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество)

         (подпись и дата ее проставления).