Приложение N 2. Форма подписного листа кандидата в депутаты представительных органов местного самоуправления в Липецкой области

Приложение N 2

к Закону

"О выборах депутатов представительных

органов местного самоуправления

в Липецкой области"

                               Подписной лист

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

        (наименование представительного органа)

по одномандатному избирательному округу N ___

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,  место  работы,  занимаемая

 должность (род занятий) и место жительства кандидата).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места житель- ства	Год рожде- ния*	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата проставле- ния подписи	Под- пись
1.
2.
3.

    Подписной лист

    удостоверяю:_________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата

рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его

выдачи лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

          (подпись и дата ее проставления)

Кандидат в депутаты______________________________________________________

            (Наименование представительного органа)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (подпись и дата ее проставления)

 * Лица в возрасте 18 лет указывают день и месяц рождения.