Приложение N 5. Форма поручения на выплату (приостановление выплаты, прекращение выплаты) ежемесячной доплаты к государственной пенсии

Приложение N 5

к Положению

                  Управление социальной защиты населения

                          Администрации области

     "____" _____________ 199 __ г.

                             Поручение N ___

     В __________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

на выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии;  приостановление

выплаты ежемесячной доплаты к государственной пенсии; прекращение выплаты

ежемесячной доплаты к государственной пенсии (нужное подчеркнуть)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Адрес пенсионера ___________________________________________________

     Выплачивать  ежемесячную   доплату   к   государственной   пенсии  в

сумме _________________ с _____________ по ______________________________

                           (дата)                 (дата)

     Приостановить  выплату   ежемесячной   доплаты   к   государственной

пенсии с __________________ в связи с ___________________________________

              (дата)                       (указать основание)

                                                   ______________________

                                                   (подпись руководителя)