Приложение N 1. Форма заявления о добровольном страховании урожая сельскохозяйственных культур с государственной поддержкой из областного бюджета Липецкой области

Приложение N 1

к Договору

страхования урожая сельскохозяйственных культур с

господдержкой из областного бюджета

Заявление
о добровольном страховании урожая сельскохозяйственных культур
с господдержкой из областного бюджета

_________________________________________________________________________

        (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

юридический адрес________________________________________________________

почтовый адрес___________________________________________________________

банковские реквизиты_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел./факс________________________________________________________________

просит страховую _____________________________ организацию  заключить  на

условиях,  предусмотренных  Положением   "О   государственной   поддержке

сельскохозяйственных   товаропроизводителей   при   страховании    урожая

сельскохозяйственных  культур",  утвержденным  постановлением  областного

Совета  депутатов от "___"__________2003 г. N_______________,   Правилами

предоставления  субсидий  из  областного  бюджета  на   государстственную

поддержку  сельскохозяйственных  товаропроизводителей   при   страховании

урожая   сельскохозяйственных   культур,    утвержденных   постановлением

администрации  области от "____"_____________  2003  г.  N______, а также

Правилами  добровольного  страхования  сельскохозяйственных     культур и

многолетних насаждений от 27 июля 1994 г. N 21 (в редакции от  14  января

1998 г.),  Договор  страхования  урожая  сельскохозяйственных   культур с

государственной поддержкой из областного бюджета.

      Объект страхования - урожай сельскохозяйственных  культур  согласно

прилагаемому перечню.

      Срок страхования -_________________________________________________

      Территория,  на  которой  находятся   посевы   сельскохозяйственных

культур -________________________________________________________________

                (область, район, привязка к населенному пункту)

      Земельные отношения сельскохозяйственного товаропроизводителя______

_________________________________________________________________________

(земля находится в собственности, в аренде и т.д., указать арендодателя)

      Сельскохозяйственный товаропроизводитель занимается    выращиванием

сельскохозяйственных   культур_____________лет,   из   них   выращиванием

культуры, заявленной на страхование,_______________лет.

________________________________             ____________________________

          (должность)                               (подпись)

"_____"_______________ 2003 г.       м.п.