Приложение N 4. Форма акта обследования посевов застрахованных сельскохозяйственных культур

Приложение N 4

к Договору

страхования урожая сельскохозяйственных культур

с господдержкой из областного бюджета

                                   Акт

    обследования посевов сельскохозяйственных культур, застрахованных

    в_________________________________________________________________

         (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

    у_________________________________________________________________

                   (наименование страховой организации)

      по Договору страхования N______ от "____"__________200__ года.

Мы, нижеподписавшиеся, от________________________________________________

                                        (наименование страховщика)

_________________________________________________________________________

                                (должность, Ф.И.О.)

и представитель__________________________________________________________

                 (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

_________________________________________________________________________

                                (должность, Ф.И.О.)

в присутствии____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, должность представителями Ф.И.О.)

"_______"____________200__г. произвели осмотр застрахованных посевов.

Проверкой установлено, что_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель страховщика             Представитель сельскохозяйственного

                                      товаропроизводителя

_________________________             ___________________________________

(подпись)                             (подпись)

"____"_____________200_г.             "____"_____________200_г.