Приложение N 5. Форма анкеты претендента на участие в конкурсе на право осуществления страхования за счет средств областного бюджета Липецкой области в 2004 году

Приложение N 5

к постановлению

Администрации Липецкой области

от 16 октября 2003 г. N 214

Анкета Претендента

1. Сведения об организации, желающей участвовать в конкурсе.

1.1. Наименование организации____________________________________________

_________________________________________________________________________

1.2. Организационно-правовая форма_______________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Юридические реквизиты организации (адрес, телефон, факс)____________

_________________________________________________________________________

1.4. Банковские реквизиты организации____________________________________

_________________________________________________________________________

      (N расчетного счета, название банка, кор/счет, код банка и др.)

1.5. Дата, место создания, орган регистрации_____________________________

_________________________________________________________________________

1.6. Головная организация________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (при ее наличии)

1.7. Уставный капитал____________________________________________________

1.8. Число работающих____________________________________________________

1.9. Сведения о руководителях____________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. и номер контактного телефона)

1.10. Перечень банков, в которых открыты счета страховой организации_____

_________________________________________________________________________

1.11. Фамилии лиц,  уполномоченных  действовать  от  имени   организации,

обладающих правом  подписи  юридических  документов,  и  основания  таких

полномочий_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (устав, доверенность, приказ и т.п.)

Руководитель

Ф.И.О.__________________________________________                (подпись)

Главный бухгалтер

Ф.И.О.__________________________________________                (подпись)

Дата

М.П.