Приложение N 2. Форма подписного лист кандидата в депутаты Липецкого областного Совета от избирательного объединения (блока)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

от 4 июня 2003 г. N 51-ОЗ

                              Подписной лист

                  Выборы депутатов Липецкого областного

                             Совета депутатов

                     "___" ____________________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Липецкого областного  Совета  депутатов  от  избирательного  объединения,

избирательного блока

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

по одномандатному избирательному округу N________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения, место работы,

     занимаемая должность (род занятий), место жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительс- тва	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

 наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

           собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты Липецкого областного Совета депутатов:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

                                внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В

случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в  подписном

листе указываются номер (номера)  и  наименование  (наименования)  статьи

(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,