Приложение N 1. Форма подписного листа кандидата в депутаты Липецкого областного Совета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

от 4 июня 2003 г. N 51-ОЗ

                              Подписной лист

                  Выборы депутатов Липецкого областного

                             Совета депутатов

                     "___" ____________________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Липецкого областного Совета депутатов  по  одномандатному  избирательному

округу N ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая

          должность (род занятий), место жительства кандидата)

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительс- тва	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

 наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

           собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат  в  депутаты   Липецкого   областного   Совета   депутатов:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

                                внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В

случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в  подписном

листе  указываются  номер  (номера)  и  наименование(я)  статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статья  (статьи)  Уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статья  (статьи)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии  с  указанными  законодательными

актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим   Уголовным

кодексом Российской  Федерации.  В  случае  наличия  у  кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного   государства.   В   подписном   листе   указываются   также

принадлежность кандидата к общественному объединению, если о  членстве  в

нем он указал в заявлении о согласии  баллотироваться  в  соответствии  с

пунктом 2 статьи 31 Закона  "О  выборах  депутатов  Липецкого  областного

Совета  депутатов",  и  сведения  о  его  статусе  в  этом   общественном

объединении.