Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 1. Заявление
Информация об изменениях:
Законом Липецкой области от 7 сентября 2011 г. N 546-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Закону
Липецкой области "О ежемесячной
доплате к пенсии по случаю
потери кормильца"
(с изменениями от 7 сентября 2011 г.)
В __________________________________
_________________________________,
(наименование исполнительного органа государственной
власти области в сфере социальной защиты населения)
расположенный по адресу:
__________________________________
__________________________________
от _________________________________
_________________________________,
(фамилия, имя, отчество законного представителя
или совершеннолетнего получателя)
проживающего по адресу:
__________________________________
__________________________________
Паспорт ____________________________
Серия номер
__________________________________
(когда и кем выдан)
Домашний тел. ______________________
Контактный тел. ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 04.04.2002 г. N 194-ОЗ "О
ежемесячной доплате к пенсии по случаю потери кормильца" прошу назначить
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя)
ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в
_________________________________________________________________________
(наименование органа, в котором назначена пенсия)
Прошу перечислять ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери
кормильца на лицевой счет в кредитной организации
_________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер филиала)
_________________________________________________________________________
(номер лицевого счета)
Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать исполнительный орган
государственной власти области в сфере социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии по случаю потери кормильца.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес,
социальное положение, доходы) согласен (на). Сохраняю за собой право
отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.
"___"______________ 20___ года _______________________
(личная подпись)
Заявление и документы принял ____________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"___"______________ 20___ года _______________________
(подпись специалиста)