Приложение N 2. Правила обязательного медицинского страхования населения Липецкой области

Приложение N 2

к постановлению

Главы администрации Липецкой области

от 6 мая 1993 г. N 197

Правила
обязательного медицинского страхования населения Липецкой области

1. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Липецкой области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, определяющей объем и условия предоставления медицинской и лекарственной помощи гражданам.

2. При обязательном медицинском страховании жителей Липецкой области страхователями выступают:

- для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью;

- для неработающего населения - местная администрация.

3. Страховая организация (страховщик), занимающаяся медицинским страхованием населения Липецкой области, обязана иметь лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

4. Договор обязательного медицинского страхования заключается страховой организацией с предприятиями, имеющими статус юридического лица. В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации либо ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

5. Договор страхования заключается на срок не менее 1 года.

6. Договор медицинского страхования вступает в силу с момента уплаты первого страхового взноса.

7. Предметом договора обязательного медицинского страхования, заключаемого со страховщиками указанными выше страхователями, является оказание медицинских услуг застрахованным. Оплата страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых застрахованным гражданам в объеме, утвержденном территориальной программой обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет финансовых средств страховой организации.

8. Страхователь после заключения договора обязательного медицинского страхования передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан с указанием их фамилии, имени, отчества, места работы (для работающих граждан) или социальной группы (пенсионер, учащийся и т.п.) для неработающих, года рождения, пола, постоянного места жительства.

9. При изменении состава застрахованных страхователь ежеквартально передает списки дополнительно застрахованных граждан в указанной выше форме, а также списки лиц, которых необходимо исключить из числа застрахованных.

10. Страховой медицинский полис обязательного страхования выдается страховой организацией или по ее поручению предприятием, иным субъектом по поручению страховщика каждому застрахованному.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. Страховой полис начинает действовать с момента выдачи, если договором страхования не оговорено иное.

Страховой медицинский полис выдается работающим гражданам администрацией предприятия по договоренности со страховщиком или непосредственно страховой организацией, а неработающему населению - страховой организацией или иным субъектом (органами жилищно-коммунального хозяйства и т.п.) по поручению страховщика. Действие страхового полиса прекращается с момента срока окончания договора. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику.

Неработающий гражданин при изменении постоянного места жительства должен возвратить полученный им полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту жительства.

11. В случае смерти застрахованного страховой полис теряет силу и подлежит возврату страховщику.

12. Страховая медицинская организация представляет страхователям право один раз в год осуществлять контроль за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования.

13. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых работодателями и иными плательщиками, определяется Верховным Советом Российской Федерации.

14. Факт непредоставления, несвоевременного предоставления или предоставления медицинской услуги ненадлежащего объема и качества устанавливается по заявлению застрахованного или страхователя экспертами экспертной комиссии и оформляется актом.

Тарифы на медицинские услуги по обязательному страхованию определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, администрацией области и профессиональными медицинскими ассоциациями.

15. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование перечисляются страхователями в федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

16. Порядок уплаты страховых взносов регламентирован Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

17. Застрахованные граждане обязаны предъявить страховой медицинский полис и документ, удостоверяющий личность, при обращении за медицинской помощью. Они должны соблюдать режим и предписания врача. В случае ухудшения состояния здоровья застрахованного, вызванного нарушением им режима или предписаний врача, о чем экспертами составлен акт, страховщик не оплачивает последующие медицинские услуги.

18. При оказании медицинской помощи гражданам, независимо от места их проживания в пределах Липецкой области, стоимость медицинских услуг возмещается застраховавшей их страховой медицинской организацией, а при отсутствии договора - органами здравоохранения.

19. В случае отказа медицинского учреждения, с которым страховщик заключил договор, в предоставлении застрахованному услуги, предусмотренной программой договора, а также неполного, некачественного или несвоевременного предоставления такой услуги страховщик уплачивает страхователю штраф.

20. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения, предъявляемых им за оказание застрахованным медицинских и других услуг.