Приложение. Форма подписного листа по сбору подписей участников местного референдума в Липецкой области

Приложение

к Закону Липецкой области

от 11 мая 1999 г. N 24-ОЗ

                               Подписной лист

_________________________________________________________________________

     (наименование   муниципального   образования, где  проводится   сбор

подписей участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения  местного  референдума  с  вопросом  (вопросами)

"_______________________________________________________________________"

и зарегистрированную ____________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N_____, выданное "____"_______________

П/П	ФИО	Год рож дения	Адрес места житель ства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер)	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

     (фамилия, имя,     отчество,      адрес      места       жительства,

_________________________________________________________________________

    дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего  его  документа

лица, собиравшего подписи)

     ____________________________

     (подпись и дата ей внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес  места  жительства   дата   рождения,

_________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

_________________________________________________________________________

представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

     ____________________________

     (подпись и дата ее внесения)