Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсе на звание "Лучшее подворье года"

Приложение N 1

к Положению

"О проведении областного конкурса

на звание "Лучшее подворье года"

Председателю областной конкурсной

комиссии по проведению конкурса

на звание "Лучшее подворье года"

                                  Заявка

     Ознакомившись с  условиями  областного  конкурса  на  звание "Лучшее

подворье года", я, ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

желаю участвовать в конкурсе.

     Подтверждаю, что вся информация, представленная мной на рассмотрение

конкурсной комиссии, является подлинной и при необходимости  не  возражаю

против комиссионной проверки ее достоверности с выездом на место.

     Приложения:

     - информация о наличии животных и реализации молока,  подтвержденная

администрацией сельского Совета;

     -  справка  ветеринарной  службы  района  о   ветеринарно-санитарном

состоянии личного подсобного хозяйства.

     Глава личного подсобного хозяйства ____________________  ___________

                                           (Ф.И.О.)            (подпись)

     Паспортные данные: _________________________________________________

     О себе дополнительно сообщаю:

     Год рождения _______________________________________________________

     Основная профессия, место работы ___________________________________

     Количество человек в семье _________________________________________

     из них: взрослых в трудноспособном возрасте ________________________

     детей ______________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     ____________________________________________________________________