Приложение N 3. Форма заявления о переводе пенсии по случаю потери кормильца

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 24 декабря 2008 г. N 219-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Закону Липецкой области

от 21 июля 2003 г. N 63-ОЗ

"О пенсии по случаю потери кормильца"

(с изменениями от 24 декабря 2008 г.)

                                 В управление социальной защиты населения

                                                                  области

                                                                       от

                                                                 (Ф.И.О.)

                                                             проживающего

                                                  (адрес места жительства

                                      на территории Российской Федерации)

Заявление

      В соответствии с Законом  Липецкой  области  "О  пенсии  по  случаю

потери кормильца" прошу  переводить  назначенную  мне  пенсию  по  случаю

потери кормильца по месту постоянного жительства в другой  район  области

(субъект Российской Федерации).

      Адрес моего места постоянного жительства в  другом  районе  области

(субъекте Российской Федерации):

      (почтовый индекс, край, область, район, город, село,  улица,  номер

дома, квартиры)

      Банковские реквизиты кредитного учреждения:

      (наименование учреждения, адрес, номер филиала Сбербанка России)

      Номер лицевого счета:

      Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать управление  социальной  защиты

населения  области  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

или  приостановление  выплаты  пенсии   по     случаю потери кормильца.

"       " 200     г.

(личная подпись)