Приложение N 1. Форма заявления об установлении пенсии по случаю потери кормильца

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 24 марта 2011 г. N 469-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Закону

Липецкой области

"О пенсии по случаю потери кормильца"

(с изменениями от 24 декабря 2008 г., 24 марта 2011 г.)

                                    В управление социальной защиты

                                    населения области,

                                    находящееся по адресу:

                                    ______________________________

                                    от __________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего по адресу:

                                    ______________________________

                                    ______________________________

                                    паспорт ______________________

                                              Серия      номер

                                    ______________________________

                                         (когда и кем выдан)

                                    Домашний тел. ________________

                                    Контактный тел. ______________

Заявление

   В соответствии  с Законом  Липецкой  области от 21.07.2003 года

N 63-ОЗ "О пенсии по  случаю  потери кормильца"  прошу   назначить

(возобновить)    мне      пенсию       по       случаю      потери

кормильца _____________________________.

            (Фамилия, имя, отчество)

   Прошу перечислять назначенную пенсию  на   лицевой    счет    в

кредитном учреждении:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (наименование кредитного учреждения, его номер, N лицевого счета)

   При наступлении   обстоятельств,   влекущих   прекращение   или

приостановление  выплаты  пенсии,  обязуюсь  сообщить  об  этом  в

управление социальной защиты населения области  не  позднее  чем в

пятидневный срок.

   В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  с  обработкой  (сбор,  хранение,  уточнение,

использование, обезличивание) моих  персональных  данных (фамилия,

имя, отчество, дата рождения, адрес места  жительства,  социальное

положение, доходы) согласен (на). Сохраняю за собой право отозвать

данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"___" ______________ 20__ года              ______________________

                                                (личная подпись)

   Заявление и документы принял __________________________________

                                 (Ф.И.О., должность специалиста,)

"___" ______________ 20__ года              ____________________";

                                            (подпись специалиста)