Приложение N 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 3

к Положению

о проведении конкурсного отбора

инвестиционных проектов в сфере малого

предпринимательства в Липецкой области

                Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописки)_________________________________

Телефон (факс)___________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)__________________________

Сведения    о    регистрации   (где,   кем,    когда     зарегистрирован,

регистрационный N свидетельства)_________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)______________________

Фактически осуществляемые виды деятельности______________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции____________________

Расчетный счет___________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика________________________________

Количество работающих по найму (по договору)_____________________________

Краткая характеристика инвестиционного проекта___________________________

Сегмент  рынка, на котором предполагается  реализовывать  свою  продукцию

(город,  район,  Липецкая область,  РФ,  государства ближнего  зарубежья,

государства дальнего зарубежья)__________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.)____________________

Из них:

-собственные средства____________________________________________________

-заемные средства________________________________________________________

-средства государственной поддержки______________________________________

Подпись

М.П.