Приложение N 2. Форма анкеты претендента на участие в конкурсе

Приложение N 2

к Положению

о проведении конкурсного отбора

инвестиционных проектов в сфере малого

предпринимательства в Липецкой области

                                   Анкета 

Полное   наименование  предприятия  (организации)  -  участника  конкурса

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма____________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О.   лица,  ответственного  за  реализацию  инвестиционного   проекта

_________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация      о   регистрации   (где,   кем,    когда  зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

            Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма____________________________________________

Юридический (почтовый) адрес_____________________________________________

Для физических лиц:

ФИО______________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)__________________________

Адрес фактического проживания (прописки)_________________________________

Доля в уставном капитале %_______________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.):

_________________________________________________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам)________________________

- размещенный ___________________________________________________________

Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)___________________

Стоимость     собственных     оборотных         средств       (тыс. руб.)

_________________________________________________________________________

Среднесписочная            численность           работающих        (чел.)

_________________________________________________________________________

Краткая характеристика инвестиционного проекта __________________________

Сегмент рынка, на  котором   предприятие  собирается  реализовывать  свою

продукцию (город, район, Липецкая область,   РФ,    государства  ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья)_______________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.), из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- средства государственной поддержки_____________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.