Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Законом Липецкой области от 7 сентября 2011 г. N 547-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Закону
Липецкой области "О ежемесячной
доплате к пенсии по случаю потери
кормильца родителям и вдовам (вдовцам)"
(с изменениями от 24 декабря 2008 г.,
7 сентября 2011 г.)
В __________________________________
_________________________________,
(наименование исполнительного органа государственной
власти области в сфере социальной защиты населения)
расположенный по адресу:
__________________________________
от _________________________________
_________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
___________________________________
___________________________________
Паспорт ____________________________
Серия номер
___________________________________
(когда и кем выдан)
Домашний тел. ______________________
Контактный тел. ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 28.08.2003 г. N 67-ОЗ "О
ежемесячной доплате к пенсии по случаю потери кормильца родителям и
вдовам (вдовцам)" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии по
случаю потери кормильца, назначенной в
_________________________________________________________________________
(наименование органа, в котором назначена пенсия)
Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии по
случаю потери кормильца на лицевой счет в кредитной организации
_________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер филиала)
_________________________________________________________________________
(номер лицевого счета)
Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать орган исполнительной
власти области в сфере социальной защиты населения о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии
по случаю потери кормильца.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес,
социальное положение, доходы) согласен(на). Сохраняю за собой право
отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.
"___"______________ 20___ года _______________________
(личная подпись)
Заявление и документы принял ____________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"___"______________ 20___ года _______________________
(подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.