Приложение N 3. Форма подписного листа

Приложение N 3

к Закону Липецкой области

"О выборах Главы администрации Липецкой области"

от 21 июля 2003 г. N 59-ОЗ

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    кандидатом на

должность  Главы  администрации  Липецкой   области   от   избирательного

объединения, избирательного блока _______________________________________

     ____________________________________________________________________

        (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

     ____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

     родившегося "_________" __________________________ года, работающего

     ____________________________________________________________________

                    (занимаемая должность и место работы)

     проживающего в _____________________________________________________

                                   (место жительства)

     ____________________________________________________________________

         (наличие неснятой или непогашенной судимости, гражданство *,

      принадлежность к избирательному объединению, избирательному блоку)

     ____________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

     ____________________________________________________________________

          серия, номер паспорта или заменяющего его документа лица,

     ____________________________________________________________________

    собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат на должность Главы администрации Липецкой области

     ____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     ____________________

     * В случае наличия у кандидата гражданства иностранного  государства

в подписном  листе  должно  указываться   наименование   соответствующего

иностранного государства.