Приложение N 1. Форма подписного листа (кандидаты, выдвинутые путем самовыдвижения или непосредственно избирателями)

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  кандидатом   на

должность главы администрации Липецкой области

________________________________________________________________________,

          (фамилия,  имя,  отчество  предлагаемого  кандидата)

родившегося "_____________________"____________________ года, работающего

________________________________________________________________________,

        (занимаемая  должность  и  место  работы,  род  занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

                            (адрес  места  жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписания

Подпись

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                   (фамилия,  имя, отчество, адрес

________________________________________________________________________

   места  жительства,  серия  и  номер  паспорта  или  заменяющего его

_________________________________________________________________________

   документа лица, собиравшего подписи)

                                                         (Подпись и дата)

Предлагаемый кандидат на

должность главы администрации

Липецкой области                       __________________________________

                                         (фамилия, имя и отчество,

                                         подпись и дата)

     Дата и место сбора подписей ________________________________________