Приложение N 2. Форма подписного листа от избирательного объединения, блока

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

от 20 октября 1998 г. N 7-ОЗ

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  на  должность  Главы

администрации ___________________________________________________________

                       (наименование муниципального образования)

от      избирательного      объединения,       избирательного       блока

_________________________________________________________________________

(наименование  избирательного   объединения   или   блока   избирательных

объединений)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____" ____________ года, работающего

_________________________________________________________________________

                  (занимаемая должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

NN пп

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (*)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписания

Подпись

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     Подписной                     лист                      удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(Фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места  жительства,   серия   и   номер

_________________________________________________________________________

паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

                           ____________________

                             (Подпись, дата)

     Уполномоченный  представитель  избирательного   объединения   (блока

объединений)

_________________________________________________________________________

(наименование  избирательного   объединения   или   блока   избирательных

_________________________________________________________________________

объединений;   фамилия,   имя,   отчество,   адрес   места    жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего документа уполномоченного)

                     _______________________________

                     (Подпись и дата ее проставления)

     (*) Лица в возрасте 18 лет указывают день и месяц рождения.