Приложение N 3. Форма подписного листа для выдвижения наблюдателя

Приложение N 3

к Закону Липецкой области

от 20 октября 1998 г. N 7-ОЗ

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, уполномочиваем быть  наблюдателем  от  группы

избирателей в ___________________________________________________________

                       (участковую, территориальную, муниципальную)

избирательную комиссию по выборам Главы администрации ___________________

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                   (Фамилия, имя, отчество наблюдателя)

обладающего активным избирательным правом, проживающего _________________

_________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

паспорт  серия _____________ N _________________.

NN пп

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства

Год рождения (*)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата проставления подписи

Подпись

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество сборщика

_________________________________________________________________________

подписей,   место   жительства,   дата   рождения,    серия    и    номер

_________________________________________________________________________

паспорта или заменяющего его документа)

                     ________________________________

                     (Подпись и дата ее проставления)

Наблюдатель _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

                     ________________________________

                     (Подпись и дата ее проставления)

     * Лица в возрасте 18 лет указывают день и месяц рождения.