Приложение. Форма подписного листа

Приложение

к Закону Липецкой области

от 9 августа 1999 г. N 36-ОЗ

                               Подписной лист

_________________________________________________________________________

(наименование   территории,  где   проводится  сбор  подписей  участников

собрания (схода) граждан)

   Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу   о  проведении

_________________________________________________собрания (схода) граждан

      (сроки проведения собрания (схода)

граждан с формулировкой вопроса _________________________________________

_________________________________________________________________________

NN	Фамилия имя отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

   Подписной лист удостоверяю ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,  серия  и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

   (дата)          (подпись)