Приложение N 1. Форма подписного листа (кандидаты, выдвинутые избирательным объединением, избирательным блоком)

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

от 14 февраля 1995 г. N 4-ОЗ

Подписной лист

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение на должность Главы

администрации Липецкой области от областного избирательного объединения

_________________________________________________________________________

  (наименование  областного  избирательного  объединения  или  блока

_________________________________________________________________________

избирательных  объединений)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

  родившегося "____" _________________ года, работающего

_________________________________________________________________________

     (занимаемая должность и место работы, род занятий)

  проживающего в _____________________________________________________

                            (постоянное место жительства)

 /--------------------------------------------------------------\

 | N | Фамилия,     | Дата |      | Серия и номер|Дата  |       |

 |п/п| имя,         | рож- | Адрес| паспорта или |подпи-|Подпись|

 |   | отчество     | дения|      | заменяющего  |сания |       |

 |   | (инициалы)   |      |      | его документа|      |       |

 |---+--------------+------+------+--------------+------+-------|

 |1. |              |      |      |              |      |       |

 |---+--------------+------+------+--------------+------+-------|

 |2. |              |      |      |              |      |       |

 |---+--------------+------+------+--------------+------+-------|

 |3. |              |      |      |              |      |       |

 |---+--------------+------+------+--------------+------+-------|

 |4. |              |      |      |              |      |       |

 \--------------------------------------------------------------/

  Подписной лист удостоверяю:_______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

  жительства, серия и номер паспорта или заменяющего документа

_________________________________________________________________________

     лица, собиравшего подписи)

 ________________________

  (Подпись и дата)

  Уполномоченный представитель областного избирательного объединения

(блока объединений)______________________________________________________

                             (наименование  избирательного

_________________________________________________________________________

  объединения или блока избирательного объединения, фамилия,

_________________________________________________________________________

  имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

  заменяющего документа уполномоченного)

  _______________________

  (Подпись и дата)

  Дата и место сбора подписей: _________________________________