Приложение N 2. Форма подписного листа (кандидаты, выдвинутые путем самовыдвижения или непосредственно избирателями)

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

от 14 февраля 1995 г. N 4-ОЗ

Подписной лист

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем     выдвижение  кандидатом       на

должность Главы администрации Липецкой области

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

  родившегося "___" ____________ года, работающего

_________________________________________________________________________

  (занимаемая должность и место работы, род занятий)

  проживающего в ________________________________________________________

                           (постоянное место жительства)

 /--------------------------------------------------------------\

 | N  | Фамилия,    | Дата | Адрес |Серия и номер|Дата  |       |

 |п/п | имя,        | рож- | места |паспорта или |подпи-|Подпись|

 |    | отчество    | дения|житель-|заменяющего  |сания |       |

 |    | (инициалы)  |      | ства  |его документа|      |       |

 |----+-------------+------+-------+-------------+------+-------|

 |1.  |             |      |       |             |      |       |

 |----+-------------+------+-------+-------------+------+-------|

 |2.  |             |      |       |             |      |       |

 |----+-------------+------+-------+-------------+------+-------|

 |3.  |             |      |       |             |      |       |

 |----+-------------+------+-------+-------------+------+-------|

 |4.  |             |      |       |             |      |       |

 |----+-------------+------+-------+-------------+------+-------|

 |5.  |             |      |       |             |      |       |

 |----+-------------+------+-------+-------------+------+-------|

 |6.  |             |      |       |             |      |       |

 \--------------------------------------------------------------/

  Подписной лист удостоверяю:____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

  жительства, серия и номер паспорта или заменяющего документа

_________________________________________________________________________

  лица, собиравшего подписи)

  ____________________________

      (Подпись и дата)

  Предлагаемый   кандидат  на должность  Главы   администрации   Липецкой

области _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________

       (Подпись и дата)

  Дата и место сбора подписей: _________________________________