Приложение N 1. Форма подписного листа

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

от 30 декабря 1997 г. N 82-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Липецкого областного Совета депутатов по избирательному округу N ___

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

родившегося "__"  ______________________ года, работающего

________________________________________________________________________,

        (занимаемая должность и место работы, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                        (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подписи
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                     (фамилия,  имя,  отчество,  место

_________________________________________________________________________

жительства,  серия  и  номер  паспорта  или  заменяющего  его   документа

_________________________________________________________________________

лица, собиравшего подписи)

     __________________________

     (Подпись и дата)

     Предлагаемый  кандидат  в  депутаты  Липецкого   областного   Совета

депутатов _______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)

     Дата и место сбора подписей: ______________________________________