Приложение N 2. Форма подписного листа (кандидаты, выдвинутые избирательным объединением, избирательным блоком)

Приложение N 2

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение    на   должность

главы   администрации    Липецкой  области от избирательного объединения,

избирательного блока.

_________________________________________________________________________

 (наименование  избирательного   объединения  или  блока избирательных

_________________________________________________________________________

  объединений)

________________________________________________________________________,

         (фамилия,  имя,  отчество  предлагаемого  кандидата)

родившегося "__________________"_______________________ года, работающего

________________________________________________________________________,

        (занимаемая  должность  и  место  работы,  род  занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                           (адрес  места  жительства)

N пп

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписания

Подпись

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия,  имя,  отчество,  адрес

_________________________________________________________________________

  места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего документа

_________________________________________________________________________

  лица, собиравшего подписи)

                                                         (Подпись и дата)

     Уполномоченный      представитель     избирательного     объединения

(блока объединений) _____________________________________________________

                         (наименование избирательного объединения или

_________________________________________________________________________

   блока избирательных объединений;  фамилия,  имя,  отчество,  адрес

_________________________________________________________________________

   места  жительства,   серия   и   номер  паспорта  или  заменяющего

_________________________________________________________________________

   документа уполномоченного)

                                                         (Подпись и дата)

     Дата и место сбора подписей: _______________________________________