Приложение N 2. Форма подписного листа

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

"О выборах главы администрации Липецкой области"

от 30 декабря 1997 г. N 83-ОЗ

Подписной лист

               Выборы главы администрации Липецкой области

                           "___"_______________

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность  главы  администрации  Липецкой   области   от   избирательного

объединения,                     избирательного                     блока

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата  рождения,  место  работы,  занимаемая

должность (род занятий),

_________________________________________________________________________

место жительства кандидата, наличие неснятой или непогашенной  судимости,

гражданство "*")

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, дата

_________________________________________________________________________

     рождения,  адрес  места  жительства,  серия,  номер  и  дата  выдачи

_________________________________________________________________________

паспорта  или  заменяющего  его  документа  лица,  собиравшего   подписи,

_________________________________________________________________________

     его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат  на  должность   главы   администрации   Липецкой   области

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                       подпись и дата ее внесения)

     "*"  В  случае  наличия   у   кандидата   гражданства   иностранного

государства   в   подписном   листе   должно   указываться   наименование

соответствующего иностранного государства.