Приложение N 12. Форма заявления о доходах (для предпринимателей без образования юридического лица, являющихся плательщиками единого налога на вмененный доход)

Приложение N 12

к Закону Липецкой области

"О едином налоге на вмененный

доход для определенных видов

деятельности"

Заявление о доходах за ___ год
(для предпринимателей без образования юридического лица,
являющихся плательщиками единого налога на вмененный доход)

     Сведения о заявителе

     ИНН заявителя ____________

     Фамилия ______________ Имя _____________ Отчество __________________

     Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________

     Серия____ Номер____ Дата выдачи __.__.__г.

     Дата рождения гражданина __.__.__г.

     Адрес жительства __________________________________________________.

     Телефон: домашний _________, служебный ________.

     Свидетельство   о    государственной    регистрации    в    качестве

предпринимателя без образования юридического лица серия  _____  N  _____,

выдано __.__.__года ______________

     Доходы, полученные от предпринимательской  деятельности  по  которой

производится уплата единого налога на вмененный доход

     1. Вид деятельности _______________________________________________.

     Место осуществления деятельности __________________________________.

     За какие месяцы получен доход (зачеркнуть) 123456789101112

     Сумма валового дохода _________руб.__ коп.

     Сумма   расходов,   связанных   с   осуществлением   данного    вида

деятельности,

     всего________руб.__ коп.;

     в том числе материальные затраты ________ руб.__коп.

     Облагаемый доход._________руб.__коп.

     Сумма льготы по уплате единого налога_________руб.__коп.

     2. Вид деятельности _______________________________________________.

     Место осуществления деятельности __________________________________.

     За какие месяцы получен доход (зачеркнуть) 1234567891011 12

     Сумма валового дохода _________руб.__ коп.

     Сумма   расходов,   связанных   с   осуществлением   данного    вида

деятельности, всего руб.___ коп.;

     в том числе материальные затраты руб.__ коп.

     Облагаемый доход ____руб.__коп.

     3. Вид деятельности _______________________________________________.

     Место осуществления деятельности __________________________________.

     За какие месяцы получен доход (зачеркнуть) 123456789101112

     Сумма валового дохода _________руб.__коп.

     Сумма   расходов,   связанных   с   осуществлением   данного    вида

деятельности, всего руб.__ коп.;

     в том числе материальные затраты ________ руб.__ коп.

     Облагаемый доход_________руб.__коп.

     Сумма льготы по уплате единого налога________руб.__коп.

     Внимание! В данном  заявлении  указываются  сведения  по  тем  видам

предпринимательской деятельности, по которым уплачивается единый налог на

вмененный  доход.  Настоящее  заявление  не   является   основанием   для

исчисления подоходного налога.

     Подпись ___________(___________)

     Дата __.__.__.