Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

"О выборах депутатов Липецкого областного Совета депутатов"

от 30 декабря 1997 г. N 82-ОЗ

Подписной лист

          Выборы депутатов Липецкого областного Совета депутатов

                           "___"_______________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Липецкого областного Совета депутатов  по  одномандатному  избирательному

округу                                                                            N_____

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата  рождения,  место  работы,  занимаемая

должность (род занятий), место жительства кандидата,

_________________________________________________________________________

     наличие неснятой или непогашенной судимости, гражданство "*")

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                (фамилия,    имя,     отчество,      дата

_________________________________________________________________________

     рождения,  адрес  места  жительства,  серия,  номер  и  дата  выдачи

_________________________________________________________________________

паспорта или заменяющего его документа  лица,  собиравшего  подписи,  его

собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат  в   депутаты   Липецкого   областного   Совета   депутатов

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                       подпись и дата ее внесения)

     "*"  В  случае  наличия   у   кандидата   гражданства   иностранного

государства   в   подписном   листе   должно   указываться   наименование

соответствующего иностранного государства.